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Ca nc er / Rad i othérapie 15 Hors - série 1 1 – 6 Les points forts du congrès de la SFRO 2010 SFRO 2010 : congress highlights Y. Pointreaua, C. Hennequinb a Service b Service CORad, Pôle Henry S Kaplan, CHU Bretonneau, 2 Bd Tonnellé, 37044 Tours, France de cancérologie et radiothérapie, Hôpital Saint - Louis - Groupement hospitalier universitaire Nord, 1, avenue Claude - Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France RÉSUMÉ Mots clés : Cancer de la prostate Innovations technologiques Radiothérapie Qualité Congrès SFRO 2010 Trois principaux thèmes ont été abordés lors du 21e congrès de la Société française de radiothérapie oncologique ( SFRO ) : le cancer de la prostate, les innovations techniques en radiothérapie ( dont les ré - irradiations ) et la qualité de vie. La radiothérapie avec modulation d’ intensité ( RCMI ) ( dont les écueils sont le temps de traitement, le nombre d’ unités moniteur, les faibles doses ), désormais classique pour certaines tumeurs se voit concurrencée par les techniques d’ arcthérapie dynamique, qui, à balistique équivalente, réduisent les temps de traitement. Ces techniques à fort gradient de dose devraient se coupler à de l’ imagerie de repositionnement performante ( radiothérapie guidée par l’ image = IGRT ) pour en assurer le bénéfice. Une évaluation prospective de la toxicité, des bénéfices cliniques en termes de contrôle tumoral et de qualité de vie est nécessaire. © 2011 Société française de radiothérapie oncologique ( SFRO ). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. ABSTRACT Keywords : Prostate cancer Technical innovations Radiotherapy Quality 2010 SFRO Congress The 21st SFRO Congress during October 2010 focused on three main topics : prostate, radiotherapy technical innovations ( including reirradiation ) and quality of life. The pitfalls of IMRT ( treatment time, number of monitor unit, low doses ) are in competition with arctherapy dynamic techniques that offer reduction treatment time for an equivalent ballistic. These techniques with high dose gradient should be coupled with the better imagery of repositioning ( IGRT ) to ensure benefice. A prospective evaluation of toxicity, clinical benefit on tumor control but also on quality of life of patients is necessary. In many current and future clinical trials, quality of life related to health will be a relevant outcome measurement to secure the importance of treatment for the patient and the health system. © 2011 Société française de radiothérapie oncologique ( SFRO ). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. * Auteur correspondant. Adresse e - mail : christophe. hennequin @ sls. aphp. fr ( C. Hennequin ). © 2011 Société française de radiothérapie oncologique ( SFRO ). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 2 Y. Pointreau, C. Hennequin / Cancer / Radiothérapie 15 Hors - série 1 1 - 6 Le dernier congrès de la Société française de radiothérapie oncologique ( SFRO ), qui s’ est tenu du 6 au 8 octobre 2010 au palais des congrès de Paris s’ est articulé autour de trois principaux axes : le cancer de la prostate, les innovations techniques en radiothérapie ( radiothérapie avec modulation d’ intensité, arcthérapie, radiothérapie guidée par l’ image, réirradiation ) et la qualité de vie. Ce compte - rendu revient sur ces différentes thématiques et, en particulier, sur la sélection des meilleurs abstracts des communications orales ( incluant la désormais incontournable session jeune de la Société française des jeunes radiothérapeutes oncologues, SFjRO ). Les sessions concernant les cancers de l’ œsophage, les sarcomes et les hépatocarcinomes ne seront pas abordées. 1. Innovations techniques en radiothérapie La radiothérapie avec modulation d’ intensité ( RCMI ) offre d’ excellents résultats tant du point de vue dosimétrique que clinique. Son objectif principal reste dans un premier temps de réduire la toxicité aiguë et la toxicité tardive, et dans un second temps de pouvoir augmenter la dose aux volumes - cibles afin d’ améliorer les taux de contrôle locorégional et les taux de survie sans récidive. La session dédiée à cette thématique est revenue sur les différentes techniques, actuelles et futures, sur son association au guidage par, l’ image et également sur ses écueils en termes de temps de traitement (
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Ca nc er / Rad i othérapie 15 Hors - série 1 1 – 6 Les points forts du congrès de la SFRO 2010 SFRO 2010 : congress highlights Y. Pointreaua, C. Hennequinb a Service b Service CORad, Pôle Henry S Kaplan, CHU Bretonneau, 2 Bd Tonnellé, 37044 Tours, France de cancérologie et radiothérapie, Hôpital Saint - Louis - Groupement hospitalier universitaire Nord, 1, avenue Claude - Vellefaux, 75475 Paris cedex 10, France RÉSUMÉ Mots clés : Cancer de la prostate Innovations technologiques Radiothérapie Qualité Congrès SFRO 2010 Trois principaux thèmes ont été abordés lors du 21e congrès de la Société française de radiothérapie oncologique ( SFRO ) : le cancer de la prostate, les innovations techniques en radiothérapie ( dont les ré - irradiations ) et la qualité de vie. La radiothérapie avec modulation d’ intensité ( RCMI ) ( dont les écueils sont le temps de traitement, le nombre d’ unités moniteur, les faibles doses ), désormais classique pour certaines tumeurs se voit concurrencée par les techniques d’ arcthérapie dynamique, qui, à balistique équivalente, réduisent les temps de traitement. Ces techniques à fort gradient de dose devraient se coupler à de l’ imagerie de repositionnement performante ( radiothérapie guidée par l’ image = IGRT ) pour en assurer le bénéfice. Une évaluation prospective de la toxicité, des bénéfices cliniques en termes de contrôle tumoral et de qualité de vie est nécessaire. © 2011 Société française de radiothérapie oncologique ( SFRO ). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. ABSTRACT Keywords : Prostate cancer Technical innovations Radiotherapy Quality 2010 SFRO Congress The 21st SFRO Congress during October 2010 focused on three main topics : prostate, radiotherapy technical innovations ( including reirradiation ) and quality of life. The pitfalls of IMRT ( treatment time, number of monitor unit, low doses ) are in competition with arctherapy dynamic techniques that offer reduction treatment time for an equivalent ballistic. These techniques with high dose gradient should be coupled with the better imagery of repositioning ( IGRT ) to ensure benefice. A prospective evaluation of toxicity, clinical benefit on tumor control but also on quality of life of patients is necessary. In many current and future clinical trials, quality of life related to health will be a relevant outcome measurement to secure the importance of treatment for the patient and the health system. © 2011 Société française de radiothérapie oncologique ( SFRO ). Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved. * Auteur correspondant. Adresse e - mail : christophe. hennequin @ sls. aphp. fr ( C. Hennequin ). © 2011 Société française de radiothérapie oncologique ( SFRO ). Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. 2 Y. Pointreau, C. Hennequin / Cancer / Radiothérapie 15 Hors - série 1 1 - 6 Le dernier congrès de la Société française de radiothérapie oncologique ( SFRO ), qui s’ est tenu du 6 au 8 octobre 2010 au palais des congrès de Paris s’ est articulé autour de trois principaux axes : le cancer de la prostate, les innovations techniques en radiothérapie ( radiothérapie avec modulation d’ intensité, arcthérapie, radiothérapie guidée par l’ image, réirradiation ) et la qualité de vie. Ce compte - rendu revient sur ces différentes thématiques et, en particulier, sur la sélection des meilleurs abstracts des communications orales ( incluant la désormais incontournable session jeune de la Société française des jeunes radiothérapeutes oncologues, SFjRO ). Les sessions concernant les cancers de l’ œsophage, les sarcomes et les hépatocarcinomes ne seront pas abordées. 1. Innovations techniques en radiothérapie La radiothérapie avec modulation d’ intensité ( RCMI ) offre d’ excellents résultats tant du point de vue dosimétrique que clinique. Son objectif principal reste dans un premier temps de réduire la toxicité aiguë et la toxicité tardive, et dans un second temps de pouvoir augmenter la dose aux volumes - cibles afin d’ améliorer les taux de contrôle locorégional et les taux de survie sans récidive. La session dédiée à cette thématique est revenue sur les différentes techniques, actuelles et futures, sur son association au guidage par, l’ image et également sur ses écueils en termes de temps de traitement (
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finalement déjà résolus ), de faibles doses aux tissus sains ( et le risque potentiel de second cancer ) et de non tarification spécifique. En effet, une des premières étapes d’ optimisation a été l’ introduction de la modulation d’ intensité, qui consiste à moduler chaque faisceau de traitement grâce aux contraintes de dose appliquées aux volumes - cibles et à risque. Ses écueils ( temps de traitement plus long avec risque de mouvements, plus grand nombre d’ unités moniteur ) viennent d’ être dépassés par l’ arrivée en pratique de l’ arcthérapie dynamique. Son principe consiste en la délivrance de la dose en continu à l’ aide d’ un arc durant lequel la vitesse de déplacement des lames et du bras ainsi que le débit de dose peuvent être modulés. À titre d’ exemple, son application aux cancers de la prostate réduit la durée d’ exposition ( 40 %, p = 0, 005 ) et la dose aux organes à risque ( p & lt ; 0, 05 ). Peut également s’ y adjoindre une imagerie de repositionnement par tomographie conique permettant la réalisation d’ une radiothérapie guidée par l’ image ( IGRT ). En effet, une traduction clinique de l’ amélioration dosimétrique ne pourra se révéler que si la cible est bien suivie à chaque séance, voire en temps réel ( tracking ). Toutefois, l’ arcthérapie est une technique de RCMI plus difficile à maîtriser avec les faisceaux stationnaires (« step and shoot » ou « sliding window »), compte - tenu du nombre important de paramètres variables. La difficulté à contrôler la position de la tumeur a un impact sur la précision de l’ irradiation. Avec la radiothérapie guidée par l’ image, la couverture des volumes - cibles va être optimisée pour obtenir un taux de contrôle local maximal et des effets secondaires réduits. Cette technique a généré de nouvelles pistes telles que la radiothérapie hypofractionnée, la radiothérapie adaptive et le dose painting. L’ irradiation des tumeurs mobiles est désormais réalisable avec des systèmes tels que le Novalis ®, l’ Exact Trac ®, le Cyberknife ® ou plus récemment le système Vero ®. La radiothérapie avec dose painting ou radiothérapie guidée par la biologie consiste à délivrer une irradiation volontairement hétérogène au volume tumoral pour cibler la région tumorale responsable de la résistance à la radiothérapie définie par imagerie fonctionnelle. Ce principe introduit le concept de biological target volume [ BTV ] à l’ intérieur du volume - cible anatomoclinique. Aucune étude n’ a comparé la stratégie standard avec une escalade de dose par RCMI avec le dose - painting. Nous disposons principalement d’ études de faisabilité dosimétrique. Les deux manuscrits publiés en carcinologie ORL ont rapporté une toxicité majeure sans véritable bénéfice. L’ application pour le cancer de la prostate semble intéressante avec deux études cliniques ne retrouvant pas de majoration de la toxicité, avec un recul insuffisant. Cette nouvelle approche constitue une des principales voies de développement de la radiothérapie. Les nouvelles procédures de radiothérapie guidée par l’ image provoquent des irradiations à faible dose dans des volumes qui peuvent être importants avec un risque de cancer secondaire mal connu. Il est supposé que la RCMI pourrait presque doubler l’ incidence des cancers secondaires ( de 1 % à 1, 75 % pour les patients survivants à dix ans ), par comparaison à la radiothérapie classique. Le manque de recul concernant ces nouvelles techniques devrait nous conduire à une certaine réflexion sur la signification biologique des faibles doses et à mettre en place une surveillance spécifique. Toutes ces innovations ouvrent également les perspectives de ré - irradiation pour les patients en récidive locorégionale permettant de proposer un nouveau traitement local à visée curative ou au moins suspenseur. Le congrès a été l’ occasion de faire le point sur cette technique pour les cancers de la sphère ORL, bronchiques, prostatiques et cérébraux. Pour les cancers de la tête et du cou, la ré - irradiation est faisable et semble moins toxique lorsqu’ elle est réalisée avec des nouvelles techniques telles que la RCMI ou la radiothérapie en conditions stéréotaxiques, permettant une irradiation hautement et évitant au maximum les tissus sains antérieurement irradiés. L’ avantage supplémentaire de cette dernière est le faible nombre de séances de traitement au lieu des cinq à sept semaines en fractionnement classique. Dans le cas des tumeurs pulmonaires, la ré - irradiation de la tumeur primitive ou secondaire après une radiothérapie ( avec ou sans chimiothérapie ) semble réalisable avec l’ absence de toxicité précoce de grade 3 ou 4 dans la série rapportée par l’ équipe de Nice. Leurs résultats portant sur 17 patients sont encourageants mais doivent être revus avec un recul plus long. La dose médiane de ré - irradiation était de 60 Gy, délivrées en trois, cinq ou six séances avec un nombre de faisceau moyen de 153. Aucune toxicité précoce de grade 3 ou 4 n’ a été retrouvée ; 13 effets de grade
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- research_findings: Results, data analysis, statistical outcomes, discoveries
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finalement déjà résolus ), de faibles doses aux tissus sains ( et le risque potentiel de second cancer ) et de non tarification spécifique. En effet, une des premières étapes d’ optimisation a été l’ introduction de la modulation d’ intensité, qui consiste à moduler chaque faisceau de traitement grâce aux contraintes de dose appliquées aux volumes - cibles et à risque. Ses écueils ( temps de traitement plus long avec risque de mouvements, plus grand nombre d’ unités moniteur ) viennent d’ être dépassés par l’ arrivée en pratique de l’ arcthérapie dynamique. Son principe consiste en la délivrance de la dose en continu à l’ aide d’ un arc durant lequel la vitesse de déplacement des lames et du bras ainsi que le débit de dose peuvent être modulés. À titre d’ exemple, son application aux cancers de la prostate réduit la durée d’ exposition ( 40 %, p = 0, 005 ) et la dose aux organes à risque ( p & lt ; 0, 05 ). Peut également s’ y adjoindre une imagerie de repositionnement par tomographie conique permettant la réalisation d’ une radiothérapie guidée par l’ image ( IGRT ). En effet, une traduction clinique de l’ amélioration dosimétrique ne pourra se révéler que si la cible est bien suivie à chaque séance, voire en temps réel ( tracking ). Toutefois, l’ arcthérapie est une technique de RCMI plus difficile à maîtriser avec les faisceaux stationnaires (« step and shoot » ou « sliding window »), compte - tenu du nombre important de paramètres variables. La difficulté à contrôler la position de la tumeur a un impact sur la précision de l’ irradiation. Avec la radiothérapie guidée par l’ image, la couverture des volumes - cibles va être optimisée pour obtenir un taux de contrôle local maximal et des effets secondaires réduits. Cette technique a généré de nouvelles pistes telles que la radiothérapie hypofractionnée, la radiothérapie adaptive et le dose painting. L’ irradiation des tumeurs mobiles est désormais réalisable avec des systèmes tels que le Novalis ®, l’ Exact Trac ®, le Cyberknife ® ou plus récemment le système Vero ®. La radiothérapie avec dose painting ou radiothérapie guidée par la biologie consiste à délivrer une irradiation volontairement hétérogène au volume tumoral pour cibler la région tumorale responsable de la résistance à la radiothérapie définie par imagerie fonctionnelle. Ce principe introduit le concept de biological target volume [ BTV ] à l’ intérieur du volume - cible anatomoclinique. Aucune étude n’ a comparé la stratégie standard avec une escalade de dose par RCMI avec le dose - painting. Nous disposons principalement d’ études de faisabilité dosimétrique. Les deux manuscrits publiés en carcinologie ORL ont rapporté une toxicité majeure sans véritable bénéfice. L’ application pour le cancer de la prostate semble intéressante avec deux études cliniques ne retrouvant pas de majoration de la toxicité, avec un recul insuffisant. Cette nouvelle approche constitue une des principales voies de développement de la radiothérapie. Les nouvelles procédures de radiothérapie guidée par l’ image provoquent des irradiations à faible dose dans des volumes qui peuvent être importants avec un risque de cancer secondaire mal connu. Il est supposé que la RCMI pourrait presque doubler l’ incidence des cancers secondaires ( de 1 % à 1, 75 % pour les patients survivants à dix ans ), par comparaison à la radiothérapie classique. Le manque de recul concernant ces nouvelles techniques devrait nous conduire à une certaine réflexion sur la signification biologique des faibles doses et à mettre en place une surveillance spécifique. Toutes ces innovations ouvrent également les perspectives de ré - irradiation pour les patients en récidive locorégionale permettant de proposer un nouveau traitement local à visée curative ou au moins suspenseur. Le congrès a été l’ occasion de faire le point sur cette technique pour les cancers de la sphère ORL, bronchiques, prostatiques et cérébraux. Pour les cancers de la tête et du cou, la ré - irradiation est faisable et semble moins toxique lorsqu’ elle est réalisée avec des nouvelles techniques telles que la RCMI ou la radiothérapie en conditions stéréotaxiques, permettant une irradiation hautement et évitant au maximum les tissus sains antérieurement irradiés. L’ avantage supplémentaire de cette dernière est le faible nombre de séances de traitement au lieu des cinq à sept semaines en fractionnement classique. 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1 et 13 de grade 2 ont été relevés, avec en termes de symptomatologie, des alvéolites, des douleurs, des œsophagites ou de l’ asthénie. Avec un suivi médian de huit mois, le taux de réponse globale était de 35 %. Les auteurs retrouvaient 47 % de stabilisations et trois poursuites évolutives. La durée médiane de survie sans récidive médiane était de sept mois. L’ utilisation du CyberKnife ® représente une avancée thérapeutique majeure dans cette indication, permettant d’ épargner au mieux les organes à risques et d’ augmenter la dose dans le volume - cible Y. Pointreau, C. Hennequin / Cancer / Radiothérapie 15 Hors - série 1 1 - 6 3 tumoral. Pour toutes ces ré - irradiations, une évaluation prospective des résultats carcinologiques et des complications est nécessaire. 2. Qualité de vie Une session spécifique a été consacrée aux généralités sur la qualité de vie ( les moyens de l’ évaluer, la dépression ) et à son évolution en fonction des localisations tumorales ( prostate, ORL, sein, rectum ). Dans de nombreux essais thérapeutiques actuels, la qualité de vie relative à la santé constitue un critère de jugement qui est pertinent et disponible pour s’ assurer de l’ intérêt du traitement pour le patient et le système de santé. Bien souvent, il existe une sous - estimation de la symptomatologie du patient par le médecin et l’ auto - évaluation doit être le gold standard. En cancérologie ORL, les chirurgiens ont fait de nettes avancées dans la préservation de la fonctionnalité. Après irradiation cervicale, la xérostomie est la complication la plus fréquemment rapportée et constitue un enjeu d’ amélioration de la qualité de vie des patients. Ces patients sont au final plutôt gênés par les troubles de la déglutition, perçus comme responsables de la dégradation de leur qualité de vie. Des instruments tels que le QLQ - C30 ( qualité de vie ) et son module spécifique tête et cou QLQ - HN35 de l’ European society for research and treatment of cancer ( EORTC ) devraient être utilisés en routine pour un enregistrement prospectif. Le rôle des oncologues radiothérapeutes est d’ intégrer ces facteurs comme des instruments d’ analyses pertinents de l’ efficacité des traitements. Dans la prise en charge du cancer de la prostate, quels que soient les traitements et malgré la persistance de séquelles, les patients retrouvent progressivement une qualité de vie globale satisfaisante, identique à celle de la population générale, hormis les patients traités par hormones, qui ont une dégradation de leur qualité de vie physique. La radiothérapie induit moins de troubles urinaires persistants que la prostatectomie, mais plus de séquelles digestives avec une qualité de vie globalement identique. Initialement moins importante avec la radiothérapie, la dégradation de la sexualité s’ accentue avec le temps. L’ association d’ une hormonothérapie à la radiothérapie dégrade la qualité de vie des patients avec un impact sur leur vitalité, leur sexualité et aggrave des troubles urinaires préexistants. L’ irradiation avec modulation d’ intensité semble mieux préserver la qualité de vie digestive à long terme que la radiothérapie classique. La radiothérapie après prostatectomie induirait des séquelles digestives plus fréquentes. De nombreux questionnaires d’ évaluation existent ( QLQC30, le Functional Assessment of Cancer Therapy - G, QLQ - PR25 de l’ EORTC, le FACT - P, le Short Form Questionnaire 36, l’ International - Prostate Symptom Score, l’ International Index of Erectile Function 5 …) et devraient également être utilisés en pratique quotidienne. 3. Session meilleurs abstracts Les thèmes ayant été abordés étant disparates ( du fondamental aux applications cliniques en passant par la technique de radiothérapie ), seuls certains seront rapportés ici. Deux communications portaient sur les cancers du col de l’ utérus. La première posait la question de l’ intérêt de la tomothérapie adaptative sur le fait que les cancers du col peuvent réduire de volume entre la scanographie de repérage de la radiothérapie et celui de la curiethérapie. Les auteurs se sont donc attachés à suivre l’ évolution du volume tumoral macroscopique ( GTV ) et son impact sur les organes à risque. Les dix patientes inopérables car atteintes de cancer de stade Ib2 à IIb ont été traitées par l’ association concomitante d’ une tomothérapie de 50, 4 Gy dans le pelvis et 59, 6 Gy dans le volume tumoral macroscopique défini sur IRM en 28 séances et d’ une chimiothérapie. Une tomographie conique a été réalisée avant chaque séance dont six par patiente étaient analysées avec une délinéation itérative. Les doses nouvellement délivrées à 2 cm3, 10 cm3 et 50 cm3 de chacun
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Writing Style: How is this written?
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- clinical: Practical healthcare perspective focused on patient care and clinical practice
- pedagogical: Educational tone designed to teach concepts to learners
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Content Type: What is this about?
- patient_case: Individual patient presentation, symptoms, treatment, outcomes
- research_methodology: Study design, experimental procedures, data collection methods
- research_findings: Results, data analysis, statistical outcomes, discoveries
- drug_information: Medication mechanisms, effects, dosing, safety information
- medical_knowledge: Disease processes, anatomy, physiology, medical concepts
- clinical_guidance: Procedures, protocols, treatment recommendations
- background_review: Literature review, context, previous research
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1 et 13 de grade 2 ont été relevés, avec en termes de symptomatologie, des alvéolites, des douleurs, des œsophagites ou de l’ asthénie. Avec un suivi médian de huit mois, le taux de réponse globale était de 35 %. Les auteurs retrouvaient 47 % de stabilisations et trois poursuites évolutives. La durée médiane de survie sans récidive médiane était de sept mois. L’ utilisation du CyberKnife ® représente une avancée thérapeutique majeure dans cette indication, permettant d’ épargner au mieux les organes à risques et d’ augmenter la dose dans le volume - cible Y. Pointreau, C. Hennequin / Cancer / Radiothérapie 15 Hors - série 1 1 - 6 3 tumoral. Pour toutes ces ré - irradiations, une évaluation prospective des résultats carcinologiques et des complications est nécessaire. 2. Qualité de vie Une session spécifique a été consacrée aux généralités sur la qualité de vie ( les moyens de l’ évaluer, la dépression ) et à son évolution en fonction des localisations tumorales ( prostate, ORL, sein, rectum ). Dans de nombreux essais thérapeutiques actuels, la qualité de vie relative à la santé constitue un critère de jugement qui est pertinent et disponible pour s’ assurer de l’ intérêt du traitement pour le patient et le système de santé. Bien souvent, il existe une sous - estimation de la symptomatologie du patient par le médecin et l’ auto - évaluation doit être le gold standard. En cancérologie ORL, les chirurgiens ont fait de nettes avancées dans la préservation de la fonctionnalité. Après irradiation cervicale, la xérostomie est la complication la plus fréquemment rapportée et constitue un enjeu d’ amélioration de la qualité de vie des patients. Ces patients sont au final plutôt gênés par les troubles de la déglutition, perçus comme responsables de la dégradation de leur qualité de vie. Des instruments tels que le QLQ - C30 ( qualité de vie ) et son module spécifique tête et cou QLQ - HN35 de l’ European society for research and treatment of cancer ( EORTC ) devraient être utilisés en routine pour un enregistrement prospectif. Le rôle des oncologues radiothérapeutes est d’ intégrer ces facteurs comme des instruments d’ analyses pertinents de l’ efficacité des traitements. Dans la prise en charge du cancer de la prostate, quels que soient les traitements et malgré la persistance de séquelles, les patients retrouvent progressivement une qualité de vie globale satisfaisante, identique à celle de la population générale, hormis les patients traités par hormones, qui ont une dégradation de leur qualité de vie physique. La radiothérapie induit moins de troubles urinaires persistants que la prostatectomie, mais plus de séquelles digestives avec une qualité de vie globalement identique. Initialement moins importante avec la radiothérapie, la dégradation de la sexualité s’ accentue avec le temps. L’ association d’ une hormonothérapie à la radiothérapie dégrade la qualité de vie des patients avec un impact sur leur vitalité, leur sexualité et aggrave des troubles urinaires préexistants. L’ irradiation avec modulation d’ intensité semble mieux préserver la qualité de vie digestive à long terme que la radiothérapie classique. La radiothérapie après prostatectomie induirait des séquelles digestives plus fréquentes. De nombreux questionnaires d’ évaluation existent ( QLQC30, le Functional Assessment of Cancer Therapy - G, QLQ - PR25 de l’ EORTC, le FACT - P, le Short Form Questionnaire 36, l’ International - Prostate Symptom Score, l’ International Index of Erectile Function 5 …) et devraient également être utilisés en pratique quotidienne. 3. Session meilleurs abstracts Les thèmes ayant été abordés étant disparates ( du fondamental aux applications cliniques en passant par la technique de radiothérapie ), seuls certains seront rapportés ici. Deux communications portaient sur les cancers du col de l’ utérus. La première posait la question de l’ intérêt de la tomothérapie adaptative sur le fait que les cancers du col peuvent réduire de volume entre la scanographie de repérage de la radiothérapie et celui de la curiethérapie. Les auteurs se sont donc attachés à suivre l’ évolution du volume tumoral macroscopique ( GTV ) et son impact sur les organes à risque. Les dix patientes inopérables car atteintes de cancer de stade Ib2 à IIb ont été traitées par l’ association concomitante d’ une tomothérapie de 50, 4 Gy dans le pelvis et 59, 6 Gy dans le volume tumoral macroscopique défini sur IRM en 28 séances et d’ une chimiothérapie. Une tomographie conique a été réalisée avant chaque séance dont six par patiente étaient analysées avec une délinéation itérative. Les doses nouvellement délivrées à 2 cm3, 10 cm3 et 50 cm3 de chacun
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des organes à risque ainsi que celles délivrées à 2 %, 50 % et 98 % du volume tumoral macroscopique ont été à chaque fois enregistrées. Le volume tumoral macroscopique a diminué constamment au long du traitement pour passer de 167, 71 ± 53cm3 à 152, 82 ± 48cm3 ( p & lt ; 0, 03 ). Cette diminution d’ environ 9 % n’ a entraîné aucune variation significative des doses délivrées aux organes à risque. Il semble donc que l’ utilisation d’ un logiciel de thérapie adaptative pour une tomothérapie ne permette pas de démontrer de variations significatives de doses au niveau des organes à risque ou du volume tumoral macroscopique dans cette petite série. La seconde concernait les résultats préliminaires de 25 patientes obtenus après curiethérapie intracavitaire de débit pulsé guidée par IRM afin d’ évaluer la faisabilité d’ une escalade de dose ( optimisation manuelle des temps d’ arrêt de la source, dwell times ). Les patientes étaient réparties en trois groupes : groupe 1 comprenant cinq patientes atteintes de cancer de stade Ib1 ( curiethérapie avant chirurgie ) ; groupe 2 comprenant onze patientes atteintes de cancer limité sans envahissement ganglionnaire ( sept de stade Ib2 ; un de stade IIa ; trois de stade IIb proximal ) dont le traitement a consisté en une concomitante puis une curiethérapie et une chirurgie ; groupe 3 incluant neuf patientes atteintes d’ un cancer localement évolué ( une de stade Ib2 ; deux de stade IIb ; trois de stade IIIb ; trois de stade IVa, de taille tumorale moyenne de 55 mm ) ayant reçu une puis une curiethérapie. Avec un recul moyen de 14 mois, toutes les patientes des groupes 1 et 2 étaient en vie et en situation de rémission complète. Le taux de contrôle local était dans le groupe 3 de 88 %, mais une évolution métastatique a été mise en évidence chez deux patientes. Dans le groupe 1, les auteurs rapportaient 100 % de stérilisations de la pièce opératoire. Le taux de stérilisation chez les 11 patientes du groupe 2 était de 73 %. Dans le groupe 3, le seul échec local ne pouvait pas être corrélé avec la dose. Seule une toxicité de grade III rectale était rapportée avec une corrélation à une dose élevée de 83 Gy dans le volume 2 cc rectum. Avec des taux de contrôle locaux préliminaires intéressants en rapport avec une optimisation de la dose au centre du pelvis, cette perspective d’ application clinique semble prometteuse. Enfin, une présentation a rapporté les résultats préliminaires sur la place de la RCMI dans les cancers de la prostate en récidive biolochimique à l’ aide d’ une TEP à la 18F - Choline. Cet examen met en évidence la prolifération tumorale par l’ intégration de la choline comme substrat de la synthèse de la. Il a permis de mettre en évidence des métastases ( ganglionnaires ou osseuses ) chez dix des 59 patients ( 17 %) qui étaient en situation de récidive biochimique et avec une IRM pelvienne et une scintigraphie osseuse normales. Ils ont alors été traités par irradiation hypofractionnés ou classique mais en conditions stéréotaxiques, sans hormonothérapie. 4 Y. Pointreau, C. Hennequin / Cancer / Radiothérapie 15 Hors - série 1 1 - 6 Avec un suivi médian de 21 mois, huit malades ont vu leur PSA chuter immédiatement. Une récidive biochimique ( selon les critères de Phoenix ) a été observée chez quatre patients dans le cadre du suivi permettant un temps médian sans hormonothérapie de 17 mois. Il s’ agit donc d’ un nouvel outil d’ imagerie permettant de détecter plus précocement les lieux de rechute avec une possibilité de proposer un traitement local reportant l’ instauration de l’ hormonothérapie. 4. Session jeunes Cette désormais traditionnelle session a été l’ occasion de faire un point sur la place de la radiothérapie en situation métastatique cérébrale, osseuse, hépatique, pulmonaire, médullaire ( compression ) et sur l’ intérêt d’ une irradiation du sein en cas de maladie d’ emblée métastatique. Cette dernière présentation a été récompensée par le prix de la meilleure communication orale de la session. Le cancer du sein est d’ emblée métastatique dans environ 5 % des cas, soit chez environ 2500 patientes par an en France. L’ analyse rétrospective de nombreuses études publiées ces dix dernières années a retrouvé un impact sur la survie globale en cas de traitement local chirurgical [ Hazard Ratio ( HR ) = 0, 6 ]. Deux équipes françaises positionnent la radiothérapie comme une alternative à la chirurgie avec un bon taux de contrôle local ( de l’ ordre de 80 %). Il est probable que toutes les patientes ne bénéficient pas de cette prise en charge locale ( quelle que soit la modalité ) mais il n’ y a pas de critères formels de sélection dans la littérature.
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des organes à risque ainsi que celles délivrées à 2 %, 50 % et 98 % du volume tumoral macroscopique ont été à chaque fois enregistrées. Le volume tumoral macroscopique a diminué constamment au long du traitement pour passer de 167, 71 ± 53cm3 à 152, 82 ± 48cm3 ( p & lt ; 0, 03 ). Cette diminution d’ environ 9 % n’ a entraîné aucune variation significative des doses délivrées aux organes à risque. Il semble donc que l’ utilisation d’ un logiciel de thérapie adaptative pour une tomothérapie ne permette pas de démontrer de variations significatives de doses au niveau des organes à risque ou du volume tumoral macroscopique dans cette petite série. La seconde concernait les résultats préliminaires de 25 patientes obtenus après curiethérapie intracavitaire de débit pulsé guidée par IRM afin d’ évaluer la faisabilité d’ une escalade de dose ( optimisation manuelle des temps d’ arrêt de la source, dwell times ). Les patientes étaient réparties en trois groupes : groupe 1 comprenant cinq patientes atteintes de cancer de stade Ib1 ( curiethérapie avant chirurgie ) ; groupe 2 comprenant onze patientes atteintes de cancer limité sans envahissement ganglionnaire ( sept de stade Ib2 ; un de stade IIa ; trois de stade IIb proximal ) dont le traitement a consisté en une concomitante puis une curiethérapie et une chirurgie ; groupe 3 incluant neuf patientes atteintes d’ un cancer localement évolué ( une de stade Ib2 ; deux de stade IIb ; trois de stade IIIb ; trois de stade IVa, de taille tumorale moyenne de 55 mm ) ayant reçu une puis une curiethérapie. Avec un recul moyen de 14 mois, toutes les patientes des groupes 1 et 2 étaient en vie et en situation de rémission complète. Le taux de contrôle local était dans le groupe 3 de 88 %, mais une évolution métastatique a été mise en évidence chez deux patientes. Dans le groupe 1, les auteurs rapportaient 100 % de stérilisations de la pièce opératoire. Le taux de stérilisation chez les 11 patientes du groupe 2 était de 73 %. Dans le groupe 3, le seul échec local ne pouvait pas être corrélé avec la dose. Seule une toxicité de grade III rectale était rapportée avec une corrélation à une dose élevée de 83 Gy dans le volume 2 cc rectum. Avec des taux de contrôle locaux préliminaires intéressants en rapport avec une optimisation de la dose au centre du pelvis, cette perspective d’ application clinique semble prometteuse. Enfin, une présentation a rapporté les résultats préliminaires sur la place de la RCMI dans les cancers de la prostate en récidive biolochimique à l’ aide d’ une TEP à la 18F - Choline. Cet examen met en évidence la prolifération tumorale par l’ intégration de la choline comme substrat de la synthèse de la. Il a permis de mettre en évidence des métastases ( ganglionnaires ou osseuses ) chez dix des 59 patients ( 17 %) qui étaient en situation de récidive biochimique et avec une IRM pelvienne et une scintigraphie osseuse normales. Ils ont alors été traités par irradiation hypofractionnés ou classique mais en conditions stéréotaxiques, sans hormonothérapie. 4 Y. Pointreau, C. Hennequin / Cancer / Radiothérapie 15 Hors - série 1 1 - 6 Avec un suivi médian de 21 mois, huit malades ont vu leur PSA chuter immédiatement. Une récidive biochimique ( selon les critères de Phoenix ) a été observée chez quatre patients dans le cadre du suivi permettant un temps médian sans hormonothérapie de 17 mois. Il s’ agit donc d’ un nouvel outil d’ imagerie permettant de détecter plus précocement les lieux de rechute avec une possibilité de proposer un traitement local reportant l’ instauration de l’ hormonothérapie. 4. Session jeunes Cette désormais traditionnelle session a été l’ occasion de faire un point sur la place de la radiothérapie en situation métastatique cérébrale, osseuse, hépatique, pulmonaire, médullaire ( compression ) et sur l’ intérêt d’ une irradiation du sein en cas de maladie d’ emblée métastatique. Cette dernière présentation a été récompensée par le prix de la meilleure communication orale de la session. Le cancer du sein est d’ emblée métastatique dans environ 5 % des cas, soit chez environ 2500 patientes par an en France. L’ analyse rétrospective de nombreuses études publiées ces dix dernières années a retrouvé un impact sur la survie globale en cas de traitement local chirurgical [ Hazard Ratio ( HR ) = 0, 6 ]. Deux équipes françaises positionnent la radiothérapie comme une alternative à la chirurgie avec un bon taux de contrôle local ( de l’ ordre de 80 %). Il est probable que toutes les patientes ne bénéficient pas de cette prise en charge locale ( quelle que soit la modalité ) mais il n’ y a pas de critères formels de sélection dans la littérature.
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"S. Nakano",
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"M.L. Ling",
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"E.J. Hall",
"S.F. Kry",
"M. Salehpour",
"D.S. Followill",
"M. Stovall",
"D.A. Kuban",
"R.A. White",
"D.E. Heron",
"R.L. Ferris",
"M. Karamouzis",
"R.S. Andrade",
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"K.R. Unger",
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"M. Attar",
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"I. Barillot",
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"E.L. Pessoa",
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Deux études de phase III sont en cours et nous apporteront peut - être des éléments objectifs. 5. Le cancer de la prostate Le cancer de la prostate a tenu une place importante lors du 21 ° Congrès de la SFRO. La session présidentielle y était consacrée et un symposium des laboratoires FERRING a fait le point sur plusieurs sujets d’ actualité dans ce domaine ; enfin 18 posters portaient sur cette pathologie, sans compter les mises au point sur la qualité de vie après traitement. 5. 1. Dose et volumes - cibles La session présidentielle a débuté par un état des lieux sur l’ effet - dose et la définition des volumes - cibles. La radiothérapie prostatique se doit d’ être : ceci permet une meilleure protection des tissus sains, ainsi qu’ une augmentation de la dose délivrée à la prostate. Au moins six essais randomisés ont évalué cette augmentation de dose, schématiquement de 65 - 70 Gy à 75 - 80 Gy : tous ont mis en évidence une amélioration du taux de contrôle biochimique de l’ ordre de 10 - 15 %. Ce bénéfice se retrouvait quel que soit le sous - groupe pronostique. Il ne se traduisait pas ( pour l’ instant?) par une amélioration de la probabilité de survie globale, mais, dans certains essais, on observait une diminution significative des taux de récidive clinique et des taux de dissémination métastatique. Cette augmentation de la dose s’ est traduite, dans les essais de radiothérapie, par une augmentation modérée de la toxicité de grade 2 ou 3, mais avec une fréquence qui restait encore tout à fait acceptable. Tous les essais randomisés évaluant l’ escalade de dose ne comportaient qu’ une irradiation exclusive. En association avec l’ hormonothérapie, en revanche, le bénéfice des doses élevées restait discuté, en particulier dans le cadre d’ une hormonothérapie prolongée. Une étude espagnole a inclus prospectivement 416 patients irradiés pour leur cancer de prostate. Le schéma thérapeutique était adapté aux groupes pronostiques de d’ Amico. Si on se focalise sur le groupe à haut risque, le gain apparaissait notable, puisque la probabilité de survie sans récidive biochimique était de 63 % à cinq ans pour une dose de moins de 72 Gy contre 84 % pour une dose de 72 Gy ou plus, soit un gain de 21 % ( p = 0, 003 ). L’ essai 18 du Groupe d’ études des tumeurs urogénitales ( GETUG ) comparait, pour les patients du groupe défavorable recevant une hormonothérapie de trois ans, des doses de 70 Gy et 80 Gy. Si le bénéfice de l’ escalade de dose est maintenant bien démontré, la toxicité rectale ou urinaire de ces irradiations est également augmentée. Dans l’ essai du MD Anderson, le taux de toxicité rectale de grade ≥ 2 passait de 13 % à 70 Gy à 26 % à 78 Gy ( p = 0, 006 ). Dans les essais randomisés, la fréquence des effets de grade 3 restait régulièrement inférieure à 5 - 7 %. De plus, l’ analyse des résultats de ces travaux, instaurés il y a plus de dix ans, ne prenait pas en compte des progrès réalisés dans la radiothérapie : en particulier, les contraintes de doses sont aujourd ’ hui mieux connues. D’ où l’ intérêt des nouvelles techniques d’ irradiation, et notamment, de la radiothérapie avec modulation d’ intensité ( RCMI ). 5. 2. La radiothérapie guidée par l’ image La radiothérapie guidée par l’ image ( IGRT ) est une voie d’ investigation beaucoup discutée. De nombreuses études ont montré que la prostate se déplaçait dans le pelvis, jusqu’ à 2 cm, en fonction du degré de plénitude rectale ou vésicale. Pour tenir compte des déplacements, des marges de sécurité sont systématiquement ajoutées à la prostate. Par exemple, les recommandations du GETUG sont d’ adjoindre au volume - cible anatomoclinique ( CTV ) 1 cm dans toutes les directions et 0, 5 cm en arrière ( Tableau 1 ). Tableau 1 Recommandations de contourage et contraintes de dose du GETUG ( Groupe pronostique intermédiaire ). Volumes - cibles : CTV CTV1 = Prostate + Vésicules séminales CTV2 = Prostate PTV1 = CTV1 + Marge PTV2 = CTV2 + Marge Marge = 10 mm dans toutes les directions réduite à 5 mm en regard du rectum Organes à risque Paroi vésicale en totalité ( épaisseur : 7 mm ) Paroi rectale ( épaisseur : 5 mm ) : 1 cm au - dessus et au - dessous du PTV1 Têtes et cols fémoraux jusqu’ au petit trochanter Contraintes de dose Dose totale : 80 Gy PTV2 : Dmin : 72 Gy et 85 % reçoit une dose ≥ 76 Gy Rectum : Dmax ≤ 76 Gy et moins de 25 % reçoit 72 Gy Vessie : Dmax
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Deux études de phase III sont en cours et nous apporteront peut - être des éléments objectifs. 5. Le cancer de la prostate Le cancer de la prostate a tenu une place importante lors du 21 ° Congrès de la SFRO. La session présidentielle y était consacrée et un symposium des laboratoires FERRING a fait le point sur plusieurs sujets d’ actualité dans ce domaine ; enfin 18 posters portaient sur cette pathologie, sans compter les mises au point sur la qualité de vie après traitement. 5. 1. Dose et volumes - cibles La session présidentielle a débuté par un état des lieux sur l’ effet - dose et la définition des volumes - cibles. La radiothérapie prostatique se doit d’ être : ceci permet une meilleure protection des tissus sains, ainsi qu’ une augmentation de la dose délivrée à la prostate. Au moins six essais randomisés ont évalué cette augmentation de dose, schématiquement de 65 - 70 Gy à 75 - 80 Gy : tous ont mis en évidence une amélioration du taux de contrôle biochimique de l’ ordre de 10 - 15 %. Ce bénéfice se retrouvait quel que soit le sous - groupe pronostique. Il ne se traduisait pas ( pour l’ instant?) par une amélioration de la probabilité de survie globale, mais, dans certains essais, on observait une diminution significative des taux de récidive clinique et des taux de dissémination métastatique. Cette augmentation de la dose s’ est traduite, dans les essais de radiothérapie, par une augmentation modérée de la toxicité de grade 2 ou 3, mais avec une fréquence qui restait encore tout à fait acceptable. Tous les essais randomisés évaluant l’ escalade de dose ne comportaient qu’ une irradiation exclusive. En association avec l’ hormonothérapie, en revanche, le bénéfice des doses élevées restait discuté, en particulier dans le cadre d’ une hormonothérapie prolongée. Une étude espagnole a inclus prospectivement 416 patients irradiés pour leur cancer de prostate. Le schéma thérapeutique était adapté aux groupes pronostiques de d’ Amico. Si on se focalise sur le groupe à haut risque, le gain apparaissait notable, puisque la probabilité de survie sans récidive biochimique était de 63 % à cinq ans pour une dose de moins de 72 Gy contre 84 % pour une dose de 72 Gy ou plus, soit un gain de 21 % ( p = 0, 003 ). L’ essai 18 du Groupe d’ études des tumeurs urogénitales ( GETUG ) comparait, pour les patients du groupe défavorable recevant une hormonothérapie de trois ans, des doses de 70 Gy et 80 Gy. Si le bénéfice de l’ escalade de dose est maintenant bien démontré, la toxicité rectale ou urinaire de ces irradiations est également augmentée. Dans l’ essai du MD Anderson, le taux de toxicité rectale de grade ≥ 2 passait de 13 % à 70 Gy à 26 % à 78 Gy ( p = 0, 006 ). Dans les essais randomisés, la fréquence des effets de grade 3 restait régulièrement inférieure à 5 - 7 %. De plus, l’ analyse des résultats de ces travaux, instaurés il y a plus de dix ans, ne prenait pas en compte des progrès réalisés dans la radiothérapie : en particulier, les contraintes de doses sont aujourd ’ hui mieux connues. D’ où l’ intérêt des nouvelles techniques d’ irradiation, et notamment, de la radiothérapie avec modulation d’ intensité ( RCMI ). 5. 2. La radiothérapie guidée par l’ image La radiothérapie guidée par l’ image ( IGRT ) est une voie d’ investigation beaucoup discutée. De nombreuses études ont montré que la prostate se déplaçait dans le pelvis, jusqu’ à 2 cm, en fonction du degré de plénitude rectale ou vésicale. Pour tenir compte des déplacements, des marges de sécurité sont systématiquement ajoutées à la prostate. Par exemple, les recommandations du GETUG sont d’ adjoindre au volume - cible anatomoclinique ( CTV ) 1 cm dans toutes les directions et 0, 5 cm en arrière ( Tableau 1 ). Tableau 1 Recommandations de contourage et contraintes de dose du GETUG ( Groupe pronostique intermédiaire ). Volumes - cibles : CTV CTV1 = Prostate + Vésicules séminales CTV2 = Prostate PTV1 = CTV1 + Marge PTV2 = CTV2 + Marge Marge = 10 mm dans toutes les directions réduite à 5 mm en regard du rectum Organes à risque Paroi vésicale en totalité ( épaisseur : 7 mm ) Paroi rectale ( épaisseur : 5 mm ) : 1 cm au - dessus et au - dessous du PTV1 Têtes et cols fémoraux jusqu’ au petit trochanter Contraintes de dose Dose totale : 80 Gy PTV2 : Dmin : 72 Gy et 85 % reçoit une dose ≥ 76 Gy Rectum : Dmax ≤ 76 Gy et moins de 25 % reçoit 72 Gy Vessie : Dmax
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≤ 80 Gy et moins de 50 % reçoit 70 Gy Têtes fémorales : Dmax ≤ 55 Gy et moins de 5 % reçoit 50 Gy Y. Pointreau, C. Hennequin / Cancer / Radiothérapie 15 Hors - série 1 1 - 6 5 Les gradients de dose élevés générés par la RCMI, en particulier au niveau de la paroi rectale, justifient une vérification du bon positionnement de la prostate au moment de l’ irradiation. Cette visualisation des tissus mous peut se faire par une imagerie bidimensionnelle de basse énergie ( kV ) si des marqueurs fiduciels ont été implantés dans la glande, ou par une tomographie conique ( CBCT ) de basse ( kV ) ou haute énergie ( MV ). Les différents systèmes de radiothérapie guidée par l’ image ont été récemment comparés sans montrer de bénéfice clair pour un système. Les corrections peuvent se faire en temps réel, par déplacement de la table. Un des objectifs de la radiothérapie guidée par l’ image est de diminuer les marges de sécurité, avec pour corollaire une dose moindre délivrée aux tissus sains. Certains proposent ainsi de diminuer les marges à 2 mm, avec une implantation de marqueurs fiduciels dans la prostate. Cette attitude reste expérimentale. L’ utilisation de la radiothérapie guidée par l’ image semble diminuer la toxicité aiguë sur les premières études publiées. 5. 3. Chirurgie dans les formes à haut risque Le rôle de la chirurgie dans le groupe défavorable est de mieux en mieux précisé. Elle doit être précédée obligatoirement d’ une IRM, qui permet d’ écarter l’ option chirurgicale dans le cas des cancers massifs de stade T3 et des atteintes des vésicules séminales. Elle permet un excellent contrôle local et affine l’ évaluation du stade, guidant les traitements adjuvants. Supprimant la source du PSA, elle facilite le suivi. Le geste chirurgical associe une exérèse élargie aux tissus péri - prostatiques sans préservation des bandelettes, associée systématiquement à une lymphadénectomie étendue. L’ objectif est de ne pas avoir de tranches de section chirurgicales atteintes. Dans les cancers classés T3, le choix de la chirurgie doit se baser, non seulement sur la capacité à obtenir une résection complète R0, mais aussi sur les autres facteurs pronostiques. Les recommandations de la société européenne d’ urologie ( EAU ) et celles de la société française d’ urologie ( AFU ) diffèrent légèrement : la concentration sérique de PSA doit être ≤ 20 ng / ml et le score de Gleason ≤ 8 pour l’ EAU alors que ces valeurs sont respectivement ≤ 10 et ≤ 7 pour l’ AFU. Les résultats à dix ans de la chirurgie dans ces formes à haut risque sont variables d’ une série à l’ autre : la probabilité de survie sans récidive biochimique varie de 35 à 68 %, celle de la survie spécifique de 57 à 95 % et celle de la survie globale de 60 à 74 %. Cependant, les résultats en termes de survie globale et de survie spécifique des patients opérés au stade clinique T3 apparaissent similaires à ceux des associations d’ hormonothérapie et de radiothérapie. Dans la plupart des séries, il s’ agit de patients sélectionnés. Par ailleurs, plus de 50 % des patients reçoivent, en complément ou en rattrapage, un traitement complémentaire par hormones ou irradiation. Certaines équipes proposent de plus en plus, pour les formes défavorables du sujet jeune, la triple association chirurgie - hormonothérapie - radiothérapie. 5. 4. Curiethérapie La curiethérapie par implants permanents ( en France par iode 125 ) est indiquée chez les patients du groupe favorable, avec une prostate de volume ≤ 50 cc, et sans antécédents de résection prostatique. Dans une étude prospective récente, avec un suivi médian de huit ans, le taux de contrôle biochimique était de 92 % et celui survie globale de 88 %. Il semble cependant possible de la proposer aux patients du groupe intermédiaire si le score de Gleason est de 7 ( 3 + 4 ). 5. 5. Qualité de vie après traitement du cancer prostatique Il s’ agit d’ un paramètre fondamental, très important à évaluer lors du choix du traitement initial. Le choix des patients est guidé par leur expérience personnelle, celle de leur entourage, leur âge, leur niveau socioculturel, leur vie sexuelle et la spécialité du médecin qui les prend en charge pour leur cancer de prostate. La survenue de séquelles thérapeutiques influe fortement sur le ressenti après traitement. L’ évaluation de la qualité de vie passe par l’ emploi d’, soit globaux, soit plus spécifiques à la pathologie prostatique. Les mesures globales de la qualité de vie montrent des résultats similaires, quel que soit le traitement reçu. Comparativement à des témoins sans cancer, les patients traités rapportent plus de problèmes digestifs, urinaires ou sexuels. Globalement, après radiothérapie externe, on observe 5 à 15 % de troubles urinaires, à type d’ irritation
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≤ 80 Gy et moins de 50 % reçoit 70 Gy Têtes fémorales : Dmax ≤ 55 Gy et moins de 5 % reçoit 50 Gy Y. Pointreau, C. Hennequin / Cancer / Radiothérapie 15 Hors - série 1 1 - 6 5 Les gradients de dose élevés générés par la RCMI, en particulier au niveau de la paroi rectale, justifient une vérification du bon positionnement de la prostate au moment de l’ irradiation. Cette visualisation des tissus mous peut se faire par une imagerie bidimensionnelle de basse énergie ( kV ) si des marqueurs fiduciels ont été implantés dans la glande, ou par une tomographie conique ( CBCT ) de basse ( kV ) ou haute énergie ( MV ). Les différents systèmes de radiothérapie guidée par l’ image ont été récemment comparés sans montrer de bénéfice clair pour un système. Les corrections peuvent se faire en temps réel, par déplacement de la table. Un des objectifs de la radiothérapie guidée par l’ image est de diminuer les marges de sécurité, avec pour corollaire une dose moindre délivrée aux tissus sains. Certains proposent ainsi de diminuer les marges à 2 mm, avec une implantation de marqueurs fiduciels dans la prostate. Cette attitude reste expérimentale. L’ utilisation de la radiothérapie guidée par l’ image semble diminuer la toxicité aiguë sur les premières études publiées. 5. 3. Chirurgie dans les formes à haut risque Le rôle de la chirurgie dans le groupe défavorable est de mieux en mieux précisé. Elle doit être précédée obligatoirement d’ une IRM, qui permet d’ écarter l’ option chirurgicale dans le cas des cancers massifs de stade T3 et des atteintes des vésicules séminales. Elle permet un excellent contrôle local et affine l’ évaluation du stade, guidant les traitements adjuvants. Supprimant la source du PSA, elle facilite le suivi. Le geste chirurgical associe une exérèse élargie aux tissus péri - prostatiques sans préservation des bandelettes, associée systématiquement à une lymphadénectomie étendue. L’ objectif est de ne pas avoir de tranches de section chirurgicales atteintes. Dans les cancers classés T3, le choix de la chirurgie doit se baser, non seulement sur la capacité à obtenir une résection complète R0, mais aussi sur les autres facteurs pronostiques. Les recommandations de la société européenne d’ urologie ( EAU ) et celles de la société française d’ urologie ( AFU ) diffèrent légèrement : la concentration sérique de PSA doit être ≤ 20 ng / ml et le score de Gleason ≤ 8 pour l’ EAU alors que ces valeurs sont respectivement ≤ 10 et ≤ 7 pour l’ AFU. Les résultats à dix ans de la chirurgie dans ces formes à haut risque sont variables d’ une série à l’ autre : la probabilité de survie sans récidive biochimique varie de 35 à 68 %, celle de la survie spécifique de 57 à 95 % et celle de la survie globale de 60 à 74 %. Cependant, les résultats en termes de survie globale et de survie spécifique des patients opérés au stade clinique T3 apparaissent similaires à ceux des associations d’ hormonothérapie et de radiothérapie. Dans la plupart des séries, il s’ agit de patients sélectionnés. Par ailleurs, plus de 50 % des patients reçoivent, en complément ou en rattrapage, un traitement complémentaire par hormones ou irradiation. Certaines équipes proposent de plus en plus, pour les formes défavorables du sujet jeune, la triple association chirurgie - hormonothérapie - radiothérapie. 5. 4. Curiethérapie La curiethérapie par implants permanents ( en France par iode 125 ) est indiquée chez les patients du groupe favorable, avec une prostate de volume ≤ 50 cc, et sans antécédents de résection prostatique. Dans une étude prospective récente, avec un suivi médian de huit ans, le taux de contrôle biochimique était de 92 % et celui survie globale de 88 %. Il semble cependant possible de la proposer aux patients du groupe intermédiaire si le score de Gleason est de 7 ( 3 + 4 ). 5. 5. Qualité de vie après traitement du cancer prostatique Il s’ agit d’ un paramètre fondamental, très important à évaluer lors du choix du traitement initial. Le choix des patients est guidé par leur expérience personnelle, celle de leur entourage, leur âge, leur niveau socioculturel, leur vie sexuelle et la spécialité du médecin qui les prend en charge pour leur cancer de prostate. La survenue de séquelles thérapeutiques influe fortement sur le ressenti après traitement. L’ évaluation de la qualité de vie passe par l’ emploi d’, soit globaux, soit plus spécifiques à la pathologie prostatique. Les mesures globales de la qualité de vie montrent des résultats similaires, quel que soit le traitement reçu. Comparativement à des témoins sans cancer, les patients traités rapportent plus de problèmes digestifs, urinaires ou sexuels. Globalement, après radiothérapie externe, on observe 5 à 15 % de troubles urinaires, à type d’ irritation
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vésicale, le plus souvent sans conséquence majeure pour le patient. Parmi les patients ayant une activité sexuelle, 50 % vont souffrir d’ une dysfonction érectile dans les deux ans suivant la radiothérapie. La fréquence des problèmes digestifs varie de 9 à 25 % selon les études en fonction des antécédents digestifs, du volume irradié et de l’ intensité des réactions digestives aiguës. L’ irradiation avec modulation d’ intensité améliore sensiblement les scores de qualité de vie par rapport à la radiothérapie. Après curiethérapie par iode 125, la fréquence des troubles urinaires est plus élevée qu’ après radiothérapie externe. Le bénéfice sur la sexualité, initialement mis en avant, n’ apparaît pas aussi évident au vu des dernières études publiées. 5. 6. Dysfonction érectile après radiothérapie La dysfonction érectile après irradiation a fait l’ objet d’ une analyse détaillée. Ses facteurs de risque sont nombreux : • la fonction érectile antérieure ainsi que l’ âge et les « comorbidités » ( hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie ) sont des facteurs majeurs ; • le contexte psychologique du couple ne doit pas être négligé ; • l’ irradiation elle - même est bien sûr en cause. Les fibres nerveuses pro - érectiles parasympathiques sont situées 2 à 5 mm en dehors de la capsule sur les faces latérales et postérieures de la prostate. Leur éviction du volume traité, ainsi que celles des artères pudendales accessoires ( mais qui peuvent être dominantes!) accolées à la face antéro - latérale de la prostate, est illusoire. En cas de distance courte entre l’ apex prostatique et les corps érectiles, une fibrose de la racine des corps caverneux a été rapportée ; • bien évidemment, l’ hormonothérapie associée, même de courte durée aggrave la situation. La testostérone est un facilitateur central et périphérique de l’ érection. Elle interagit positivement avec les traitements oraux de la dysfonction érectile. 6 Y. Pointreau, C. Hennequin / Cancer / Radiothérapie 15 Hors - série 1 1 - 6 L’ estimation de la prévalence de la dysfonction érectile pose le problème de l’ interprétation des échelles internationales, telle l’ IIEF - 6 ( International Index of Erectile function ). Globalement, après curiethérapie ou radiothérapie externe, 30 à 50 % des patients conservent une activité sexuelle spontanée satisfaisante. Ce chiffre s’ abaisse encore en cas d’ hormonothérapie associée. Le bilan d’ évaluation de la dysfonction érectile passe par un interrogatoire permettant de rechercher des facteurs favorisants associés ( cardio - vasculaires, diabète, prise médicamenteuse ) ainsi que par une évaluation de la relation psychologique du couple. L’ utilisation de questionnaires simples permet de suivre l’ évolution sous traitement. Sur le plan thérapeutique, on débutera par les inhibiteurs de la V. Deux études randomisées en double insu ont démontré l’ efficacité de ces médicaments dans le traitement de la dysfonction érectile après radiothérapie. Il est important de prendre au moins six comprimés avant de conclure à un échec. Rappelons que ces médicaments ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Les injections intra - caverneuses doivent être envisagées dans un second temps, mais rapidement pour ne pas laisser s’ installer la fibrose locale. Les implants péniens ou prothèses d’ érection sont probablement sous - employés dans cette indication. Conflits d’ intérêt C. H. : non transmis Y. P. : aucun. Références Palma D, Vollans E, James K, Nakano S, Moiseenko V, Shaffer R, et al. Volumetric modulated arc therapy for delivery of prostate radiotherapy : comparison with intensity - modulated radiotherapy and threedimensional conformal radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008 ; 72 : 996 - 1001. Ling ML, Humm J, Larson S, Amols H, Fuks Z, Leibel S, et al. Towards multidimensional radiotherapy ( MD - CRT ): biological imaging and biological conformality. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 47 : 551 - 60. Bakst RL, Lee N, Pfister D, Zelefsky M, Hunt M, Kraus D, et al. Hypofractionated dose - painting intensity modulated radiation therapy ( DP - IMRT ) with chemotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma ( NPC ), a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 ; 75 : S178 - 80. Madani I, Duthoy W, Derie C, De Gersem
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vésicale, le plus souvent sans conséquence majeure pour le patient. Parmi les patients ayant une activité sexuelle, 50 % vont souffrir d’ une dysfonction érectile dans les deux ans suivant la radiothérapie. La fréquence des problèmes digestifs varie de 9 à 25 % selon les études en fonction des antécédents digestifs, du volume irradié et de l’ intensité des réactions digestives aiguës. L’ irradiation avec modulation d’ intensité améliore sensiblement les scores de qualité de vie par rapport à la radiothérapie. Après curiethérapie par iode 125, la fréquence des troubles urinaires est plus élevée qu’ après radiothérapie externe. Le bénéfice sur la sexualité, initialement mis en avant, n’ apparaît pas aussi évident au vu des dernières études publiées. 5. 6. Dysfonction érectile après radiothérapie La dysfonction érectile après irradiation a fait l’ objet d’ une analyse détaillée. Ses facteurs de risque sont nombreux : • la fonction érectile antérieure ainsi que l’ âge et les « comorbidités » ( hypertension artérielle, diabète, dyslipidémie ) sont des facteurs majeurs ; • le contexte psychologique du couple ne doit pas être négligé ; • l’ irradiation elle - même est bien sûr en cause. Les fibres nerveuses pro - érectiles parasympathiques sont situées 2 à 5 mm en dehors de la capsule sur les faces latérales et postérieures de la prostate. Leur éviction du volume traité, ainsi que celles des artères pudendales accessoires ( mais qui peuvent être dominantes!) accolées à la face antéro - latérale de la prostate, est illusoire. En cas de distance courte entre l’ apex prostatique et les corps érectiles, une fibrose de la racine des corps caverneux a été rapportée ; • bien évidemment, l’ hormonothérapie associée, même de courte durée aggrave la situation. La testostérone est un facilitateur central et périphérique de l’ érection. Elle interagit positivement avec les traitements oraux de la dysfonction érectile. 6 Y. Pointreau, C. Hennequin / Cancer / Radiothérapie 15 Hors - série 1 1 - 6 L’ estimation de la prévalence de la dysfonction érectile pose le problème de l’ interprétation des échelles internationales, telle l’ IIEF - 6 ( International Index of Erectile function ). Globalement, après curiethérapie ou radiothérapie externe, 30 à 50 % des patients conservent une activité sexuelle spontanée satisfaisante. Ce chiffre s’ abaisse encore en cas d’ hormonothérapie associée. Le bilan d’ évaluation de la dysfonction érectile passe par un interrogatoire permettant de rechercher des facteurs favorisants associés ( cardio - vasculaires, diabète, prise médicamenteuse ) ainsi que par une évaluation de la relation psychologique du couple. L’ utilisation de questionnaires simples permet de suivre l’ évolution sous traitement. Sur le plan thérapeutique, on débutera par les inhibiteurs de la V. Deux études randomisées en double insu ont démontré l’ efficacité de ces médicaments dans le traitement de la dysfonction érectile après radiothérapie. Il est important de prendre au moins six comprimés avant de conclure à un échec. Rappelons que ces médicaments ne sont pas remboursés par la sécurité sociale. Les injections intra - caverneuses doivent être envisagées dans un second temps, mais rapidement pour ne pas laisser s’ installer la fibrose locale. Les implants péniens ou prothèses d’ érection sont probablement sous - employés dans cette indication. Conflits d’ intérêt C. H. : non transmis Y. P. : aucun. Références Palma D, Vollans E, James K, Nakano S, Moiseenko V, Shaffer R, et al. Volumetric modulated arc therapy for delivery of prostate radiotherapy : comparison with intensity - modulated radiotherapy and threedimensional conformal radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008 ; 72 : 996 - 1001. Ling ML, Humm J, Larson S, Amols H, Fuks Z, Leibel S, et al. Towards multidimensional radiotherapy ( MD - CRT ): biological imaging and biological conformality. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 ; 47 : 551 - 60. Bakst RL, Lee N, Pfister D, Zelefsky M, Hunt M, Kraus D, et al. Hypofractionated dose - painting intensity modulated radiation therapy ( DP - IMRT ) with chemotherapy in the treatment of nasopharyngeal carcinoma ( NPC ), a prospective trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009 ; 75 : S178 - 80. Madani I, Duthoy W, Derie C, De Gersem
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